FICHE RENSEIGNEMENT PREVOYANCE
* Coordonnées du souscripteur :
Raison sociale :
Nom :
Prénom :
Code postal :
Ville :
Adresse Email :
Quel est votre statut :
Salarié
Travaileur Non Salarié
En nom propre
Gérant Majoritaire
Etes-vous fumeur ?
OUI
NON
Vous êtes :
Célibataire
Marié/Concubinage
Divorcé
Avez-vous des enfants fiscalement à charge ?
OUI
NON
Si oui, le nombre :
1
2
3
4 et +
* Garanties Souhaitées :
Capital décés :
OUI
NON
Indemnité journalière :
Montant mensuel souhaité:
OUI
NON
Rente d'invalidité :
OUI
NON
Frais généraux :
Montant mensuel souhaité:
OUI
NON
Bénéficiez-vous de la fiscalité Madelin ?
OUI
NON